检验人员应如何对矛盾的检验报告提出临床建议

　　作为一名临床检，不仅要保证检查结果的准确性和可靠性，还要学会分析检查结果背后的临床价值。以下是工作中遇到的几份矛盾检查报告。如果临床反馈给你，你会怎么回复?

　　审核报告时，遇到以下报告，你会怎么做?

　　图1生化报告提示血钙(Ca)1.67mmol/L，已达到危急值的项目，按照危急值管理，Ca复查后，报告提示复查结果与原结果一致，均为危急值。

　　如果临床医生收到报告，反馈患者为多发性骨髓瘤，由于肿瘤细胞对骨的破坏，常导致高钙血症，目前未发现低钙临床表现，本次检测Ca危急值与临床严重不符，怀疑检测结果有误。

　　从检测报告中可以发现患者的白蛋白(Alb)极低，只有16.78g/L，临床生物化学检测技术中提到，血液中几乎所有的钙都存在于血浆中。通常，与蛋白质(主要是白蛋白)结合的钙约占45%，与柠檬酸和重碳酸根结合约5%，其余50%是发挥生理功能的离子钙。常规生化检测的钙是血清的总钙，所以当血清中的白蛋白减少时，与蛋白质结合的钙就会减少。这时，检测到的钙和蛋白质在正常情况下得到的钙就会减少。

　　根据内科第九版血钙校正公式：校正血清钙(mmol/L)=血清总钙(mmol/L)-0.025*血清白蛋白浓度(g/L)+1.0(mmol/L)，那么病人理论上的血清总钙就是Ca=1.67-0.025*16.78+1≈2.25(mmol/L)，所以病人似乎不缺钙。

　　所以我也告诉临床医生我的意见：患者检测血清总钙，血清总钙受蛋白质影响，主要受白蛋白质影响，根据当前内科第九版关于多发性骨髓瘤诊断校正公式校正血清总钙约2.25mmol/L，如果患者体内蛋白质足够，患者血钙应正常，请临床医生根据患者的临床表现确定是否需要钙治疗。如有必要，建议在血清总钙检测前补充白蛋白。

　　那么病人到底缺钙了吗?

　　血清中发挥生理作用的钙是离子钙。如何检测离子钙?目前，许多医院生化仪器配备的电解质模块只检测钾(K)，钠(Na)，氯(Cl)离子不能检测离子钙，只有单独的电解质仪配备离子钙电极，但血气分析仪配备相应的离子钙电极，因此患者血清上的血气检测结果如下：

　　这是由于生化检测电解质的间接方法：样品应与一定离子强度的缓冲液稀释，以确保电极寿命长;血气分析仪采用直接方法：样品不需要稀释直接接触电极测量离子活性，不影响样品中水体积和比例的变化。

　　根据电解质排斥效应：正常情况下，血浆中固体物质(血脂和蛋白质)约占总体积的7%，水相约占93%。电解质存在于水相中。临床生化检测的实际检测结果为样品中93个水相中的电解质。因此，当固体物质增加时，水相减少，导致间接法测定结果低。患者为多发性骨髓瘤患者，血浆总蛋白高达119.30g/L，血浆中固体成分的比例增加，导致生化仪间接检测结果假性低。

　　所以再次通知临床医生，告知临床医生血气分析仪检测电解质结果：血清钠受高蛋白影响，导致生化仪检测假低血钠，由于患者特殊性，血气分析仪检测结果电解质结果更可靠，提示血清钠正常，请根据患者临床症状选择合适的补液方法。

　　小结：

　　1.结合患者nCa，矫正血清钙和患者无低钙临床表现，表明患者多发性骨髓瘤相对稳定，血清钙检测处于危急水平，实际上由血清白蛋白极低引起，生理功能离子钙足够患者功能，患者需要补充白蛋白，弥补白蛋白严重减少假低钙，相反，如果患者病情恶化，肿瘤细胞进一步侵犯骨，也会引起高钙血症!

　　2.既然患者是假性低血钙，是否需要根据蛋白质结果对检测结果进行修正?我的答案是否定的。生化血清检测为总钙，代表患者体内钙的真实水平。无论书中有多少修正结果，都应根据真实数据报告临床实践。在临床工作中，在这种情况下，检查人员需要主动联系临床医生，告诉临床医生化血钙容易受到蛋白质的影响，尤其是白蛋白。当患者白蛋白相对较低时，应注意离子钙。

　　审查报告并不难。难的是，如果临床医生给出反馈，患者会得到反馈。UREA和Cr与Cys-c明显矛盾，按Cr检测结果表明患者肾功能严重失代偿，已达尿毒症，需要紧急透析治疗;Cys-c检测结果表明，患者肾功能未发现严重损害，以便Cys-c基本估计的肾小球滤过率也是正常的，那么是什么原因导致了这种情况，临床应该如何处理呢?

　　Cr它来自肌肉代谢，受肌肉量、饮食、年龄和性别的影响。相比之下，Cys-c它是一种低分子量蛋白质，由所有核细胞以恒定的速率产生，不受上述影响，表明它是一种低分子量蛋白质，不受上述影响，Cys-c在评价肾功能时优于Cr。Cys-c当浓度等于或高于参考范围，肌酐值低时，表明肌肉萎缩，相反的情况可能表明非常高的肌肉量或过量摄入熟肉、鱼或肌酸补充剂。

　　当肾衰竭发生时，会出现严重的水电解质代谢紊乱，如：高钾血症、水钠潴留引起稀释性低钠、不同程度的水肿腔积液、低钙、高磷等，看看患者的电解质结果，如下：

　　有一种特殊情况是尿液再循环导致尿液漏入腹腔或外周腔，然后被吸收到血液中。体内代谢产生的肌酐几乎不会被重新吸收。再加上肾小管和集合管的浓缩作用，尿液中的肌酐含量高达数万，导致尿路梗阻、泌尿系统先天性解剖学异常或手术，导致尿液渗出，甚至漏入腹腔(腹膜具有半渗透膜的特性，尿毒症时的腹膜透析就是用这一点去除代谢物)，肌酐和尿素会沿着浓度梯度差返回血液[5]，Cys-c近端小管被重新吸收代谢，不再返回血液，导致尿液中的含量可以忽略不计，导致血液中出现血液UREA和Cr极高，Cys-c正常。在这种情况下，如果单纯用肌酐来评估肾功能，可能会有很大的偏差[1]。

　　肌酐和尿素Cys-c极度不匹配可成为临床尿渗的重要提示。如果渗出的液体容易收集，测量肌酐含量的差异可以提供良好的诊断价值，但不能解释肾功能是否受到影响[1]。

　　患者B超结果显示：右肾实质内可见